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山東加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管
完善五種監(jiān)管方式 守護群眾“看病錢”
醫(yī)�；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”。5月15日，記者從省政府新聞辦舉辦的新聞發(fā)布會上獲悉，今年省政府辦公廳印發(fā)《山東省加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管實施方案》。全省各級醫(yī)保部門聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門，統(tǒng)籌推進醫(yī)�；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管各項工作，不斷提升監(jiān)管智能化、制度化、協(xié)同化水平。
“經(jīng)過幾年持續(xù)整治，山東醫(yī)�；鹗褂玫玫搅擞行б�(guī)范，但醫(yī)�；鸨O(jiān)管仍處于‘去存量、控增量’的攻堅階段�！笔♂t(yī)保局副局長王洪波介紹，我省完善飛行檢查、專項整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、社會監(jiān)督五種常態(tài)化監(jiān)管方式，形成全方位、立體式監(jiān)管網(wǎng)絡。
聚焦基金使用量大的定點醫(yī)藥機構(gòu)和典型性違法違規(guī)問題，每年采取以上查下、交叉檢查等方式，實施不預先告知的現(xiàn)場檢查。2021—2023年，國家和省級累計飛行檢查定點醫(yī)療機構(gòu)109家次，其中二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)99家次。加強部門數(shù)據(jù)共享、線索通報、聯(lián)合執(zhí)法，嚴厲打擊定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員、職業(yè)團伙的欺詐騙保行為。強化醫(yī)保經(jīng)辦支付環(huán)節(jié)的全量費用審核與稽核檢查，定期開展跨部門“雙隨機、一公開”抽查，提高日常監(jiān)管規(guī)范化水平。建設全省統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，實現(xiàn)基金使用事前事中事后全過程大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管。
完善監(jiān)管制度機制方面，我省重點從問題處理、部門協(xié)同、信用管理等方面建章立制，構(gòu)建基金監(jiān)管長效制度機制。制定基金監(jiān)管執(zhí)法集體審議制度，實施全省統(tǒng)一的醫(yī)保行政處罰裁量權(quán)適用規(guī)則和裁量基準。醫(yī)保部門與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門建立違法行為移交通報機制，完善與公安機關之間的行刑銜接、與紀檢監(jiān)察機關之間的行紀銜接機制，強化跨部門綜合監(jiān)管。2022年制定定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保信用評價辦法，今年將出臺醫(yī)保醫(yī)師藥師、參保人員的醫(yī)保信用管理辦法，進一步健全醫(yī)保信用監(jiān)管制度。
為扎實推進醫(yī)�；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管工作，我省強化五方監(jiān)管責任，推動形成全方位監(jiān)管格局。強化醫(yī)保行政部門監(jiān)管責任，加大行政執(zhí)法力度，依法查處違法違規(guī)行為。2021—2023年，全省共行政罰款2.18億元，有力震懾了違法行為。強化醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核與核查責任，加強醫(yī)保服務協(xié)議履行過程中的審核與核查，對定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務協(xié)議涉及的醫(yī)�；鸺皶r予以拒付，2021—2023年，全省共拒付或追回醫(yī)�；�31.8億元。強化定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理主體責任，建立健全內(nèi)部管理機制，定期開展自查自糾，規(guī)范診療、計價、收費等行為。強化醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)部門主管責任，嚴格依照部門職責落實相關監(jiān)管責任，形成了醫(yī)保基金監(jiān)管合力。強化各級政府屬地監(jiān)管責任，16市全部建立了由分管市長牽頭的基金監(jiān)管聯(lián)席會議機制，統(tǒng)一部署、協(xié)調(diào)推進醫(yī)�；鸨O(jiān)管工作。
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