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海報(bào)新聞?dòng)浾?金立紅 濟(jì)南報(bào)道
在醫(yī)療保障基金使用過(guò)程中，可能會(huì)出現(xiàn)哪些違規(guī)行為？如何采取有針對(duì)性的常態(tài)化監(jiān)管措施？5月15日下午，在山東省新聞辦召開(kāi)的新聞發(fā)布會(huì)上，省醫(yī)保局副局長(zhǎng)王洪波介紹，經(jīng)過(guò)幾年持續(xù)整治，山東省醫(yī)�；鹗褂玫玫搅擞行б�(guī)范，但違法違規(guī)使用醫(yī)�；饐�(wèn)題由來(lái)已久、頑固反復(fù)，醫(yī)保基金監(jiān)管仍處于“去存量、控增量”的攻堅(jiān)階段。針對(duì)這些問(wèn)題，省醫(yī)保局多管齊下，不斷織密織牢醫(yī)�；鸢踩谰�。
記者了解到，當(dāng)前定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，主要涉及診療服務(wù)、醫(yī)藥收費(fèi)、醫(yī)保結(jié)算等環(huán)節(jié)。在診療服務(wù)環(huán)節(jié)，主要表現(xiàn)為違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、過(guò)度用藥，以及分解住院、掛床住院等問(wèn)題。在醫(yī)藥收費(fèi)環(huán)節(jié)，主要表現(xiàn)為重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)等問(wèn)題。在醫(yī)保結(jié)算環(huán)節(jié)，主要表現(xiàn)為將超出醫(yī)�；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算等問(wèn)題。同時(shí)，部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)還存在偽造、變?cè)灬t(yī)學(xué)文書(shū)、電子信息等資料，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等欺詐騙保行為。參保人違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，主要表現(xiàn)為將本人的醫(yī)保憑證交由他人冒名使用、重復(fù)享受醫(yī)保待遇、冒名就醫(yī)購(gòu)藥、倒賣(mài)醫(yī)保藥品獲取非法利益等問(wèn)題。
王洪波介紹，省醫(yī)保局主要采取了以下措施。一是“查”，做實(shí)檢查核查工作。近年來(lái)，省醫(yī)保局聚焦骨科、心血管內(nèi)科、血液凈化、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)等重點(diǎn)領(lǐng)域，每年在全省組織開(kāi)展醫(yī)�；痫w行檢查，隨機(jī)抽取定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)檢查，并加強(qiáng)跟蹤督辦，確保問(wèn)題整改處理到位。同時(shí)，針對(duì)問(wèn)題，舉一反三，在全省開(kāi)展全面排查整治，達(dá)到開(kāi)展一次檢查、規(guī)范一類(lèi)行為、治理一個(gè)領(lǐng)域的目的。
二是“打”，嚴(yán)打欺詐騙保。對(duì)性質(zhì)惡劣、社會(huì)危害嚴(yán)重的欺詐騙保行為，省醫(yī)保局一直堅(jiān)持“零容忍”態(tài)度，每年組織專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，實(shí)施重拳打擊。今年將聚焦虛假診療、虛假購(gòu)藥、倒賣(mài)醫(yī)保藥品等行為，繼續(xù)嚴(yán)打、重懲欺詐騙保，持續(xù)強(qiáng)化高壓態(tài)勢(shì)，讓違法犯罪行為付出慘重代價(jià)。
三是“防”，推進(jìn)關(guān)口前移。首先，發(fā)揮智能監(jiān)控作用，加強(qiáng)醫(yī)院端事前自動(dòng)提醒，將不合規(guī)費(fèi)用攔截在醫(yī)務(wù)人員診療計(jì)費(fèi)之初，預(yù)防和減少違法違規(guī)行為發(fā)生；加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦端事中智能審核，準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)問(wèn)題疑點(diǎn)、及時(shí)拒付違規(guī)基金，提升“技防”的精準(zhǔn)度。其次，發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用，持續(xù)開(kāi)展政策宣傳，公開(kāi)曝光典型案例，強(qiáng)化警示震懾，暢通舉報(bào)渠道，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，調(diào)動(dòng)全民參與的積極性，提升“群防”的覆蓋面。第三，發(fā)揮自查自糾作用，壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任，認(rèn)真開(kāi)展自查自糾，自覺(jué)規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)和收費(fèi)行為，提升“自防”的主動(dòng)性。
四是“合”，形成監(jiān)管合力。醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)建立了常態(tài)化的數(shù)據(jù)共享、線索互移、聯(lián)查聯(lián)辦工作機(jī)制，強(qiáng)化聯(lián)合懲治和行業(yè)系統(tǒng)治理。省醫(yī)保局主動(dòng)加強(qiáng)與檢察機(jī)關(guān)、審判機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)的溝通協(xié)商，規(guī)范涉醫(yī)保詐騙案件的調(diào)查取證和協(xié)同配合。主動(dòng)加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)的溝通協(xié)作，依紀(jì)依規(guī)依法做好涉嫌違反黨紀(jì)和職務(wù)違法、職務(wù)犯罪問(wèn)題線索的移送工作。通過(guò)強(qiáng)化分工合作，實(shí)現(xiàn)多方聯(lián)動(dòng)，保障基金安全。