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“定點(diǎn)申請(qǐng)的標(biāo)準(zhǔn)清晰、規(guī)則透明、指導(dǎo)性強(qiáng)，很好的引導(dǎo)我們理性預(yù)估投資預(yù)期，避免盲目跟風(fēng)投資，而且教我們更加懂得醫(yī)保規(guī)范，評(píng)估扣分點(diǎn)也明確整改方向，讓我們更加注重要提升管理水平�！苯�，廈門市定點(diǎn)零售藥店負(fù)責(zé)人陳先生在經(jīng)歷了醫(yī)保定點(diǎn)評(píng)估后發(fā)出這樣的感慨。
標(biāo)準(zhǔn)客觀量化、程序公開透明、服務(wù)高效便民，這是當(dāng)前廈門市醫(yī)藥市場(chǎng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)評(píng)估陽(yáng)光化改革的良好反響。這一切都得益于廈門市醫(yī)保部門深化簡(jiǎn)政放權(quán)出臺(tái)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置規(guī)劃。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的良性發(fā)展，直接關(guān)系百姓就醫(yī)購(gòu)藥安全，然而2015年依規(guī)取消醫(yī)保定點(diǎn)資格行政審批后，由于缺乏規(guī)劃，廈門市兩年間定點(diǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量暴增，機(jī)構(gòu)“小、散、多”的無序增長(zhǎng)導(dǎo)致行業(yè)惡性競(jìng)爭(zhēng)，空刷、套刷等騙保行為時(shí)有發(fā)生，醫(yī)�；鹂沙掷m(xù)發(fā)展面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。
為把好定點(diǎn)“準(zhǔn)入關(guān)”，廈門市醫(yī)保局組建成立以來，突出問題導(dǎo)向，加強(qiáng)源頭治理，“自我革命”去除自由裁量權(quán)，在大量實(shí)地調(diào)研基礎(chǔ)上著手開展定點(diǎn)規(guī)劃研究工作，健全以三級(jí)、二級(jí)公立醫(yī)院為支撐，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)體系架構(gòu)，對(duì)于資源相對(duì)飽和區(qū)域鼓勵(lì)適當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)，對(duì)于相對(duì)不足區(qū)域擇優(yōu)納入管理，對(duì)于短板區(qū)域（如兒科、精神衛(wèi)生類等）提高覆蓋率，并明確符合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，且承擔(dān)家庭醫(yī)生簽約等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不受定點(diǎn)資源規(guī)劃限制，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理布局，實(shí)現(xiàn)既“放得活”又“管得住”，維護(hù)參保人權(quán)益。
搭系統(tǒng)摸底數(shù)，規(guī)劃“心中有數(shù)”。與廈門大學(xué)智庫(kù)合作，開發(fā)建設(shè)醫(yī)保定點(diǎn)規(guī)劃信息系統(tǒng)。每年將全市醫(yī)藥服務(wù)資源進(jìn)行網(wǎng)格化解構(gòu)，根據(jù)已有定點(diǎn)資源覆蓋范圍、服務(wù)半徑以及服務(wù)人群數(shù)量分布、疾病譜、參保人就醫(yī)需求等計(jì)算服務(wù)缺口，深入分析資源配置供給狀況。在摸清底數(shù)基礎(chǔ)上，結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，充分評(píng)估全市參保人醫(yī)藥服務(wù)需求，進(jìn)一步細(xì)化資源規(guī)劃存量管理和增量規(guī)劃，形成規(guī)劃配置最優(yōu)目標(biāo)。
設(shè)指標(biāo)建體系，評(píng)估“公正客觀”。制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理評(píng)估辦法及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等制度規(guī)范，形成涵蓋布局合理、經(jīng)營(yíng)穩(wěn)定、服務(wù)便民、管理規(guī)范、信息化程度高等5大方面17項(xiàng)細(xì)化指標(biāo)的立體化評(píng)估體系，明確違規(guī)處理規(guī)則。指標(biāo)客觀量化，既去除了自由裁量權(quán)，確保評(píng)估公平、公正和可操作，又實(shí)現(xiàn)了以政策引導(dǎo)資源向相對(duì)薄弱區(qū)域布局，優(yōu)選經(jīng)營(yíng)穩(wěn)定、醫(yī)藥服務(wù)水平高，軟硬件配備完善的優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
亮標(biāo)尺重監(jiān)督，過程“透明可溯”。開展第三方評(píng)估，引入“雙隨機(jī)”與“雙盲”評(píng)估機(jī)制，對(duì)評(píng)估專家和被評(píng)估對(duì)象實(shí)行“雙隨機(jī)”和“雙盲”管理，由醫(yī)保部門組織，在紀(jì)檢監(jiān)督下，抽取當(dāng)天第三方醫(yī)藥專家組成員和評(píng)估對(duì)象，確保評(píng)估公正性。評(píng)估專家現(xiàn)場(chǎng)獨(dú)立客觀評(píng)分，當(dāng)場(chǎng)亮分并向醫(yī)藥機(jī)構(gòu)反饋評(píng)估結(jié)果和存在問題。評(píng)估全程錄音錄像，確保評(píng)估全留痕、可追溯，強(qiáng)化合規(guī)監(jiān)督。
上平臺(tái)全公開，接受“大眾監(jiān)督”。醫(yī)保服務(wù)資源規(guī)劃、布局地圖，評(píng)估辦法及標(biāo)準(zhǔn)、工作程序及結(jié)果、醫(yī)保政策題庫(kù)等均在局門戶網(wǎng)站上及時(shí)公布，向全社會(huì)公開，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可輕松獲取。同時(shí)，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)協(xié)議管理事項(xiàng)納入政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單，與市場(chǎng)監(jiān)管局、衛(wèi)健委等行業(yè)部門建立信息共享機(jī)制，同時(shí)引入信用承諾、容缺受理機(jī)制，提高服務(wù)效能。
規(guī)劃出臺(tái)后，廈門市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)增長(zhǎng)率由改革前的93.77%降至年均0.8%，總體解決了數(shù)量過多、供需失衡的問題�！巴ㄟ^規(guī)劃強(qiáng)化了嚴(yán)格準(zhǔn)入、規(guī)范經(jīng)營(yíng)的理念，倒逼已定點(diǎn)機(jī)構(gòu)珍惜定點(diǎn)資質(zhì)、苦練內(nèi)功，為參保人提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)藥服務(wù)。同時(shí)，也實(shí)現(xiàn)醫(yī)保領(lǐng)域的源頭治理，基本形成“資源配置合理、就醫(yī)便捷有序、基金安全高效”的醫(yī)保定點(diǎn)新格局�！睆B門市醫(yī)保部門相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹道。